Абсолютно доказано, что курение является ведущей причиной не только ИБС (ишемической болезни сердца), но и церебро-васкулярной патологии, поражения периферических артерий, аневризмы брюшного отдела аорты. Приблизительно 20% всех смертей от сердечно-сосудистой патологии связаны с курением.
Согласно результатам Фремингемского исследования, у курящих мужчин моложе 40 лет стабильная стенокардия встречается в 2 раза чаще, чем у некурящих, в то же время, среди лиц старшего возраста эти различия выражены несколько слабее. По данным Американской службы общественного здравоохранения, во всех возрастных группах острые коронарные события значительно чаще развиваются среди курильщиков. У них в 2 раза выше риск нефатального ИМ (инфаркта миокарда) и в 2—4 раза выше риск внезапной смерти. Максимальные различия наблюдают в трудоспособном возрасте. Так, у курильщиков зрелого возраста риск ИМ в 3,6 раза, а внезапной коронарной смерти — в 10 раз выше, чем у некурящих. У женщин с курением связана почти половина всех случаев внезапной коронарной смерти.
По данным INTERHEART, крупнейшего на сегодняшний день исследования факторов риска ИМ, у продолжающих курить риск нефатального инфаркта достоверно выше, чем у никогда не куривших (отношение шансов составило 2,95), независимо от возраста, пола и страны проживания.
В среде курильщиков чаще встречаются аневризма абдоминального отдела аорты, окклюзионное поражение артерий конечностей, стеноз почечных артерий, нередко проявляющийся резистентной гипертензией.
Курение в 3 раза увеличивает риск мозгового инсульта, как ишемического, так и геморрагического, а также транзиторных ишемических атак. Согласно последним данным, атрибутивный риск смерти от инсульта у курящих мужчин составляет 21,4%, у женщин — 9,9%. Влияние курения на прогрессирование атеросклероза больше у больных сахарным диабетом и АГ (артериальной гипертензии).
Курение всегда ассоциируется с инсулинорезистентностью, повышением уровней маркеров воспаления (С-реактивного белка, фактора некроза опухолей-ос, интерлейкина-8, межклеточных молекул адгезии 1САМ-1), гипергомоцистеинемией.
Выделяют несколько механизмов, благодаря которым курение способствует прогрессированию заболеваний сердца и сосудов. Так, ангиографические исследования показали, что курение способствует прогрессированию атеросклероза. На фоне продолжающегося курения снижается уровень ЛПВП и увеличивается уровень ЛПНП. Курение увеличивает уровень фибриногена и СРБ в крови, нарушает функцию эндотелия, способствует адгезии тромбоцитов, увеличивает вязкость крови.
Обусловленное курением состояние гиперкоагуляции характеризуется гиперфибриногенемией, эритроцитозом, увеличением вязкости крови, активацией тромбоцитов, нарушением высвобождения тканевого активатора плазминогена из эндотелиоцитов. При уже имеющемся атеросклеротическом поражении венечных сосудов курение вызывает острую коронарную вазоконстрикцию. Доставка кислорода к миокарду затрудняется и за счет связывания гемоглобина с монооксидом углерода из табачного дыма. Повторяющиеся эпизоды коронарной вазоконстрикции и повышения системного АД (артериального давления) усиливают гемодинамический стресс в области атеросклеротической бляшки и способствуют её разрыву и коронарному тромбозу.
Экспериментальные и клинические исследования продемонстрировали влияние курения на тонус симпатической нервной системы. Курение на 30% увеличивает ЧСС и повышает АД на 5-10 мм рт.ст.
Окись углерода, образующийся при курении, — токсичный газ, нарушающий транспорт кислорода и его утилизацию. Его вдыхание приводит к повышению в крови уровня карбоксигемоглобина, уменьшению количества доступного тканям оксигемоглобина.
В табачном дыме насчитывают более 4000 вредных веществ, многие из которых потенциально токсичны для сердечнососудистой системы: монооксид углерода, нитрозамины, полициклические ароматические углеводороды и т.д.
Патофизиологические механизмы связи курения с ИБС условно принято разделять на две группы: ускорение прогрессирования атеросклероза и провоцирование острых коронарных событий.
Можно отметить, что курильщики употребляют больше алкоголя, кофе, чая, чем некурящие. Масса тела и артериальное давление у них немного меньше, но частота сердечных сокращений несколько больше, чем у некурящих людей. У курящих женщин менопауза наступает в более молодом возрасте. У курильщиков снижена величина максимально переносимой физической нагрузки и наблюдаются нарушения иммунной системы.
При этом «пассивное» курение имеет такое же пагубное воздействие, как и обычная форма курения. Так же необходимо отказываться от «лёгких» сигарет, курения курительных смесей, электронных сигарет и кальянов.
- Как помочь человеку бросить курить.
Каждый пациент должен осознать, что отказ от курения приносит пользу вне зависимости от предшествующего стажа курения в любом возрасте, снижая смертность и заболеваемость, в том числе сердечнососудистую, даже у лиц старше 60-65 лет.
Главный способ помощи в отказе от курения в условиях реальной клинической практики — это короткий, чёткий, аргументированный, относящийся к данному пациенту совет врача по отказу от курения. Человек, прежде всего, сам действительно должен быть убеждён в необходимости прекращения курения и готовности — это сделать. Поверить в свою силу воли и положительный результат.
Мотивация курильщиков на отказ от сигарет может быть особенно сильна при выявлении сердечно-сосудистой патологии, после перенесенного инфаркта миокарда или коронарного вмешательства, вовремя госпитализации. Многие больные, ранее утверждавшие, что не бросят курить, делают это, испугавшись реального риска смерти. Поэтому, совет по прекращению курения необходимо давать при каждом контакте с каждым курящим пациентом.
Большинство курильщиков желало бы прекратить курение, и чем старше человек, тем чаще он задумывается об отказе от сигарет. Основные причины низкой эффективности самостоятельного отказа — комплексный характер табачной зависимости и недостаточная мотивация на изменение стереотипа поведения.
Наиболее эффективно — это комплексное лечение, когда идёт применение медикаментозных и немедикаментозных методов. Прежде всего, курильщику необходимо изменить своё поведение — найти альтернативные, не наносящие вреда здоровью варианты действия в каждой из ситуаций, ранее сопровождавшихся курением. Помощь в поиске этих вариантов осуществляют в процессе консультирования и убеждения пациента, которые являются основными методами немедикаментозного лечения табачной зависимости.
Ежедневная клиническая практика врача предлагает использовать следующие элементы консультирования, в виде совета желающим бросить курить:
- определить дату отказа от сигарет, желательно, в ближайшие 2 недели;
- сообщить друзьям, членам семьи, сослуживцам о своём намерении бросить курить и попросить их о понимании и поддержке;
- избегать и предвидеть провоцирующие курение ситуации, особенно в первые 2—3 недели, быть готовым к проявлениям синдрома отмены;
- убрать сигареты, зажигалки, пепельницы из дома, машины, с рабочего места, постараться не курить в этих местах;
- рассмотреть предшествующие попытки отказа, определить, что тогда помогало и что вызвало повторное закуривание;
- помнить, что главное — абсолютный отказ от курения (ни единой затяжки);
- помнить, что алкоголь провоцирует рецидив курения;
- присутствие в доме других курильщиков сильно затрудняет отказ от сигарет, и что при совместном отказе от курения выше вероятность достижения результата.
Применение медикаментов значительно увеличивает шансы успешного отказа от курения (примерно в 2 раза). Из современных, эффективных и безопасных для кардиологических больных (даже во время острых состояний) препаратов можно выделить варениклин (чемпикс). Который является антагонистом ацетилхолиновых (никотиновых) рецепторов.
Выпускается в таблетках по 0.5 мг, 1мг и принимается по 1т (по 1мг) 2 раза в день, не зависимо от еды. Основной курс 12 недель, а затем возможна поддерживающая терапия по 1 таблетке 1 раз в день (закрепляющая, но не обязательная). Принимать препарат начинают за 1-2 недели до определённой с пациентом даты полного отказа от курения, к этому дню уже уменьшив количество курения. Приём идёт по схеме: первые 3 дня по 0,5мг 1 раз, потом 3 дня по 0.5 мг 2 раза в день, а затем уже по 1мг* 2 раза в день.
Кардиолог Ермашов Александр, Луганск.